Daratumumabe Icone para ediçãoIcone de Enomear Icone de Excluir

A substância ativa deste medicamento é denominada de Daratumumabe, que pertence a um grupo de medicamentos denominados “anticorpos monoclonais”. Uma das maneiras pela qual os anticorpos monoclonais agem é através da ligação a células cancerosas específicas em seu organismo, de forma que elas possam ser destruídas por seu sistema de defesa.

Para que serve

Este medicamento é indicado:

  • Em combinação com bortezomibe e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento prévio.
  • Em monoterapia, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos três linhas de tratamento prévio, incluindo um inibidor de proteassoma (IP) e um agente imunomodulador, ou que foram duplamente refratários a um IP e um agente imunomodulador.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.

Branca 2 Vias (Dispensação Sob Prescrição Médica Restrito a Hospitais)

Administrar os medicamentos pré-infusão e pós-infusão mencionados no item “Medicamentos concomitantes recomendados”.
Administrar somente como infusão intravenosa, após diluição em solução de cloreto de sódio 0,9%.
Este medicamento deve ser administrado por um profissional da saúde, em ambiente com acesso ao suporte médico apropriado para controlar reações relacionadas à infusão, caso ocorram.

Este medicamento não deve ser misturado a outros medicamentos, exceto com aqueles mencionados a seguir.

Posologia – Adultos (≥ 18 anos)

- Dose recomendada

Terapia Combinada com bortezomibe em Regime de Ciclo de 3 Semanas

A dose recomendada deste medicamento é de 16 mg/kg de peso corpóreo, administrado como infusão intravenosa conforme o esquema de dose apresentado na Tabela 4:

Tabela 4: Esquema posológico deste medicamento com bortezomibe (regime de ciclo de 3 semanas)

Semanas

Esquema

Semanas 1 a 9

Semanal (total de 9 doses)

Semanas 10 a 24a

A cada três semanas (total de 5 doses)

Da Semana 25 em diante, até progressão da doençab

A cada 4 semanas

a A primeira dose do regime de dose a cada 3 semanas é administrada na Semana 10.
b A primeira dose do regime de dose a cada 4 semanas é administrada na Semana 25.

Para as instruções de uso dos medicamentos a serem administrados com este medicamento, vide item “Resultados de Eficácia”, bem como as bulas dos respectivos produtos.

Monoterapia

A dose recomendada deste medicamento é 16 mg/kg de peso corpóreo, administrada por infusão intravenosa de acordo com o esquema apresentado na Tabela 5:

Tabela 5: Esquema posológico deste medicamento em monoterapia

Semanas

Esquema

Semanas 1 a 8

Semanal (total de 8 doses)

Semanas 9 a 24a

A cada duas semanas (total de 8 doses)

Da Semana 25 em diante, até progressão da doençab

A cada 4 semanas

a A primeira dose do regime de dose a cada 2 semanas é administrada na Semana 9.
b A primeira dose do regime de dose a cada 4 semanas é administrada na Semana 25.

Para as instruções de uso dos medicamentos a serem administrados com este medicamento, vide item “Resultados de Eficácia”, bem como as bulas dos respectivos produtos.

- Dose esquecida

Se houver esquecimento de uma dose planejada deste medicamento, administre a dose o quanto antes e ajuste o esquema posológico adequadamente, mantendo o intervalo entre os tratamentos.

- Velocidades de Infusão para a Administração deste medicamento

Administrar as infusões deste medicamento por via intravenosa de acordo com a velocidade de infusão apresentada na Tabela 6. O aumento escalonado da velocidade de infusão deve ser considerado apenas na ausência de reações infusionais.

Tabela 6: Velocidade de infusão para a administração deste medicamento

 

Volume de diluição

Velocidade inicial da infusão

Incrementos da velocidade de infusãoa

Velocidade máxima da infusão

Primeira infusão

1000 mL

50 mL/hora

50 mL/hora a cada hora

200 mL/hora

Segunda infusãob

500 mL

50 mL/hora

50 mL/hora a cada hora

200 mL/hora.

Infusões subsequentesc

500 mL

100 mL/hora

50 mL/hora a cada hora

200 mL/hora

a Considerar escalonamento incremental da velocidade de infusão apenas na ausência de reações infusionais.
b O volume de diluição de 500 mL deve ser usado apenas se nenhuma reação infusional Grau 1 (leve) ou mais for observada durante as primeiras 3 horas após a primeira infusão. Caso contrário, continuar a usar o volume de diluição de 1000 mL e as instruções para a primeira infusão.
c Use uma velocidade inicial modificada para as infusões subsequentes (ou seja, da terceira infusão em diante) somente se nenhuma reação infusional Grau 1 (leve) ou mais for observada durante a velocidade final de infusão de ≥ 100 mL/h nas 2 primeiras infusões. Caso contrário, continuar a usar as instruções para a segunda infusão.

Para reações relacionadas à infusão de qualquer grau/severidade, interromper imediatamente a administração deste medicamento e controlar os sintomas. O controle das reações relacionadas à infusão pode exigir também, redução da velocidade da infusão ou descontinuação deste medicamento, como detalhado a seguir (vide também “Advertências e Precauções”).

  • Grau 1-2 (leve a moderado): assim que os sintomas da reação desaparecerem, reinicie a infusão em não mais que a metade da velocidade na qual a reação relacionada à infusão ocorreu. Se o paciente não apresentar mais sintomas de reação relacionada à infusão, o escalonamento da velocidade de infusão pode ser retomado em incrementos e intervalos, conforme clinicamente apropriado até a velocidade máxima de 200 mL/h (Tabela 6).
  • Grau 3 (severo): quando os sintomas da reação desaparecerem, considere reiniciar a infusão em velocidade não maior que a metade daquela na qual a reação ocorreu. Se o paciente não apresentar mais sintomas de reação relacionada à infusão, retomar o escalonamento da velocidade de infusão em incrementos e intervalos apropriados (Tabela 6). Repetir o procedimento acima no evento de recorrência de sintomas de Grau 3. Descontinuar este medicamento permanentemente após a terceira ocorrência de reação infusional de Grau maior ou igual a 3.
  • Grau 4 (risco de vida): descontinuar permanentemente o tratamento com este medicamento.

Medicamentos concomitantes recomendados

- Medicação pré-infusão

Para reduzir o risco de reações relacionadas à infusão administre os seguintes medicamentos pré-infusão em todos os pacientes, 1 a 3 horas antes de cada infusão deste medicamento:

  • Corticosteroide (de longa ação ou ação imediata).

    • Monoterapia:
      Dose de 100 mg de metilprednisolona ou equivalente, administrada por via intravenosa. Após a segunda infusão a dose de corticosteroides pode ser reduzida (metilprednisolona 60 mg oral ou intravenosa).

    • Terapia Combinada:
      Administrar 20 mg de dexametasona antes de cada infusão deste medicamento (vide “Resultados de Eficácia”).
      A dexametasona é administrada por via intravenosa antes da primeira infusão deste medicamento e a administração oral pode ser considerada antes das infusões subsequentes.

  • Antipiréticos (650 a 1000 mg de paracetamol oral).

  • Anti-histamínico (25 a 50 mg de difenidramina ou equivalente via oral ou intravenosa).

- Medicação pós-infusão

Administrar medicação pós-infusão em todos os pacientes para reduzir o risco de reações infusionais tardias, como segue:

  • Monoterapia:
    • Administrar corticosteroide oral (20 mg de metilprednisolona ou dose equivalente de costicosteroides de longa ação ou ação imediata, conforme os padrões locais) em cada um dos 2 dias após as infusões deste medicamento (iniciando no dia após a infusão).
    • Terapia Combinada:
       

    • Considerar a administração de baixas doses de metilprednisolona por via oral (≤ 20 mg) ou equivalente, no dia após a infusão deste medicamento.
      Entretanto, se um regime específico de base de corticosteroide (exemplo, dexametasona) é administrado no dia após a infusão deste medicamento, medicações pós-infusão adicionais podem não ser necessárias (vide “Resultados de Eficácia”).

Adicionalmente, para qualquer paciente com história de doença pulmonar obstrutiva crônica, considerar o uso de medicação pós-infusão, incluindo broncodilatadores de ação curta e longa e corticosteroides inalatórios. Se o paciente não tiver reações relacionadas à infusão importantes após as primeiras quatro infusões, estas medicações pós-infusão inalatórias podem ser descontinuadas.

Profilaxia para a reativação do vírus herpes Zoster

Deve ser considerada profilaxia antiviral para a prevenção da reativação do vírus herpes Zoster dentro de 1 semana após início deste medicamento e continuar por pelo menos 3 meses de tratamento consecutivos.

- Ajustes de dose

Não é recomendada a redução de dose deste medicamento. Atrasos na dose podem ser necessários para permitir recuperação da contagem de células sanguíneas no evento de toxicidade hematológica (vide “Advertências e Precauções”). Para informações em relação aos produtos administrados em combinação com este medicamento, veja as bulas dos respectivos produtos.

Instruções de Uso, Manuseio e Descarte

Este medicamento é somente para uso único.


Prepare a solução para infusão usando técnicas de assepsia como se segue:

  • Calcule a dose (mg), o volume total (mL) da solução deste medicamento e o número de frascos deste medicamento a serem utilizados, com base no peso do paciente.
  • Verifique se a solução deste medicamento é incolor a amarela. Não use se observar a presença de partículas opacas, descoloração ou outras partículas estranhas.
  • Usando técnica de assepsia, remova um volume de cloreto de sódio 0,9% da bolsa de infusão igual ao volume necessário da solução deste medicamento.
  • Retire a quantidade necessária da solução deste medicamento e transfira para uma bolsa de infusão contendo cloreto de sódio 0,9% para obter o volume apropriado (vide “Posologia e Modo de Usar”). As bolsas de infusão devem ser de cloreto de polivinila (PVC), polipropileno (PP), polietileno (PE) ou mistura de poliolefinas (PP+PE). Realize a diluição sob condições de assepsia apropriadas. Descarte qualquer porção não utilizada restante no frasco.
  • Gentilmente, inverta a bolsa para misturar a solução. Não agite ou congele.
  • Medicamentos de uso parenteral devem ser inspecionados visualmente para a presença de material particulado e descoloração antes da administração, sempre que a solução e a embalagem permitirem. A solução diluída pode desenvolver partículas proteicas transparentes a brancas, muito pequenas, pois o daratumumabe é uma proteína. Não use se observar partículas opacas, descoloração ou partículas estranhas.
  • Uma vez que este medicamento não contém conservantes, a solução diluída deve ser administrada dentro de 15 horas (incluindo o tempo da infusão), na temperatura de 15 a 25oC e luz ambiente.
  • Se não usada imediatamente, a solução diluída pode ser armazenada por até 24 horas em condições refrigeradas 2 a 8°C e protegido da luz. Não congelar.
  • Administre a solução diluída por infusão intravenosa usando um equipo em linha, estéril, não pirogênico, com regulagem do fluxo e filtro de polietersulfona (PES) de baixa ligação à proteína (tamanho do poro de 0,22 ou 0,2 μm). Equipos de poliuretano (PU), polibutadieno (PBD), PVC, PP ou PE devem ser usados.
  • Não realize a infusão deste medicamento concomitantemente com outros agentes na mesma linha intravenosa.
  • Não armazene nenhuma porção não utilizada da infusão para uso posterior. O produto não utilizado ou resíduo do produto deve ser descartado de acordo com as exigências locais.

Atenção especial à temperatura de 15 a 25°C e luz ambiente para utilização da medicação diluída dentro de no máximo 15 horas (incluindo o tempo da infusão).

Populações especiais

- Crianças (idade ≤ 17 anos)

A segurança e a eficácia deste medicamento não foram estabelecidas em pacientes pediátricos.

- Idosos (idade ≥ 65 anos)

Não foram observadas diferenças globais na segurança ou na eficácia entre pacientes idosos e mais jovens. Ajustes da dose não são considerados necessários (vide “Propriedades Farmacocinéticas”).

- Comprometimento renal

Não foram conduzidos estudos formais do daratumumabe em pacientes com comprometimento renal. Com base em uma análise da farmacocinética populacional não é necessário ajustar a dose para pacientes com comprometimento renal (vide “Propriedades Farmacocinéticas”).

- Comprometimento hepático

Não foram conduzidos estudos formais do daratumumabe em pacientes com comprometimento hepático. Provavelmente, alterações da função hepática não terão qualquer efeito na eliminação do daratumumabe uma vez que moléculas de IgG1, tais como o daratumumabe, não são metabolizadas pelas vias hepáticas. Com base em uma análise da farmacocinética populacional não é necessário ajustar a dose para pacientes com comprometimento hepatico (vide “Propriedades Farmacocinéticas”).

As reações adversas são apresentadas nesta seção. Reações adversas são eventos adversos que foram considerados como razoavelmente associados ao uso de daratumumabe com base na avaliação abrangente da informação disponível sobre eventos adversos. Uma relação causal com daratumumabe não pode ser estabelecida de forma confiável em casos individuais. Além disso, como os estudos clínicos são conduzidos sob condições amplamente variáveis, as taxas de reações adversas observadas em estudos clínicos de um fármaco não podem ser comparadas diretamente com as taxas em estudos clínicos de outro fármaco e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.

Os dados de segurança descritos a seguir refletem a exposição à este medicamento (16 mg/kg) em 820 pacientes com mieloma múltiplo, incluindo 526 pacientes de 2 estudos clínicos Fase 3 controlados por ativo que receberam este medicamento em combinação com lenalidomida (DRd, n=283; Estudo MMY3003) ou bortezomibe (DVd, n =243; Estudo MMY3004) e cinco estudos clínicos abertos, nos quais os pacientes receberam este medicamento em combinação com pomalidomida (DPd, n= 103; Estudo MMY1001), em combinação com lenalidomida (n = 35), ou em monoterapia (n=156).

As reações adversas mais frequentes (> 20%) individualmente para cada um dos estudos controlados e randomizados foram reações relacionadas à infusão, fadiga, náusea, diarreia, espasmo muscular, pirexia, tosse, dispneia, neutropenia, trombocitopenia e infecção do trato respiratório superior. Além disso, na combinação com bortezomibe, foram frequentemente relatados edema periférico e neuropatia sensorial periférica. As reações adversas graves foram pneumonia, infecção do trato respiratório superior, influenza, pirexia, diarreia, fibrilação atrial.

A Tabela 7 compila as reações adversas que ocorreram nos pacientes que receberam este medicamento.
As frequências são definidas como: muito comum (≥ 1/10), comum (≥ 1/100 a < 1/10), incomum (≥ 1/1000 a < 1/100), raro (≥ 1/10000 a < 1/1000) e muito raro (< 1/10000). Dentro de cada grupo de frequência, quando relevante, as reações adversas são apresentadas em ordem decrescente de intensidade.

Tabela 7: Reações adversas em pacientes com mieloma múltiplo tratados com este medicamento 16 mg/kg

Classe de Sistema/Órgão

Reação Adversa

Frequência

Incidência (%)

Qualquer Grau

Graus 3-4

Infecções e infestações

Pneumonia+

Muito comum

16

10

Infecção do trato respiratório superior+

52

5

Influenza

Comum

5

1*

Distúrbios do sistema sanguíneo e linfático

Neutropenia

Muito comum

44

37

Trombocitopenia

37

23

Anemia

31

16

Linfopenia

10

8

Distúrbios do sistema nervoso

Neuropatia sensorial periférica

Muito comum

20

2*

Cefaleia

Muito comum

13

<1*

Distúrbios cardíacos

Fibrilação atrial

Comum

3

1

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino

Tosse+

Muito comum

31

<1*

Dispneia+

22

3

Distúrbios gastrintestinais

Diarreia

Muito comum

34

4

Náusea

22

1*

Vômito

15

1*

Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo

Espasmo muscular

Muito comum

18

<1*

Distúrbios gerais e condições no local da administração

Fadiga

Muito comum

34

5

Pirexia

20

1*

Edema periférico+

19

1*

Danos, envenenamento e complicações no procedimento

Reação relacionada à infusão#

Muito comum

48

6*

+ Indica agrupamento de termos.
* Ausência de Grau 4.
# Reação relacionada à infusão inclui termos determinados pelos investigadores como sendo relacionadas à infusão, conforme descrito em item específico.

Reações Relacionadas à Infusão

Nos estudos clínicos (monoterapia e tratamentos em combinação; n=820) a incidência de reações relacionadas à infusão de qualquer grau foi de 46% na primeira infusão deste medicamento, 2% na segunda infusão e 3% nas infusões subsequentes. Menos de 1% dos pacientes tiveram reação infusional Grau 3 com a segunda infusão e as subsequentes.

O tempo mediano para início da reação foi de 1,4 horas (intervalo: 0,02 a 72,8 horas). A incidência de interrupção de infusão devido a reações foi 42%. As durações medianas da infusão para a 1a, 2a e infusões subsequentes foram 7; 4,3 e 3,5 horas, respectivamente.
As reações relacionadas à infusão severas (Grau 3) incluem broncoespasmo, dispneia, edema da laringe, edema pulmonar, hipóxia e hipertensão. Outras reações relacionadas à infusão (qualquer Grau, ≥ 5%) foram congestão nasal, tosse, calafrios, irritação da garganta, vômito e náusea.

Infecções

Nos pacientes recebendo a terapia combinada deste medicamento, foram relatadas infecções Grau 3 ou 4 com as combinações deste medicamento e tratamentos de base (DVd: 21%; Vd: 19%; DRd: 27%; Rd: 23%; DPd: 28%). A pneumonia foi a infecção severa (Grau 3 ou 4) mais comumente relatada entre os estudos. Descontinuações de tratamento foram relatados em 2% a 5% dos pacientes. Infecções fatais foram relatadas em 0,8% a 2% dos pacientes entre os estudos, principalmente devido à pneumonia e sepse.

Reativação do vírus herpes Zoster

Em alguns estudos clínicos deste medicamento, a profilaxia para a reativação do vírus herpes Zoster foi recomendada para os pacientes. Em estudos de monoterapia, o herpes Zoster foi relatado em 3% dos pacientes. Nos estudos controlados e randomizados de terapia combinada, o herpes Zoster foi relatado em e 5% versus 3% nos grupos DVd e Vd, respectivamente.

Imunogenicidade

Como todo tratamento com proteínas, há um potencial de imunogenicidade. Em estudos clínicos em pacientes com mieloma múltiplo tratados com este medicamento, em monoterapia ou combinação, nenhum dos 111 pacientes avaliáveis em monoterapia e 1 (0,4%) dos 234 pacientes em terapia de combinação, apresentaram resultado positivo para anticorpos anti-daratumumabe. Este paciente recebeu este medicamento como terapia de combinação e desenvolveu anticorpo neutralizante transitório contra daratumumabe. Entretanto, esse ensaio possui limitações em detectar anticorpos anti-daratumumabe na presença de altas concentrações de daratumumabe. Portanto, a incidência de desenvolvimento de anticorpo não pode ser determinada com confiança.


Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Não foram conduzidos estudos de interação medicamentosa.
Avaliações de farmacocinética clínica da pomalidomida, talidomida e bortezomibe indicaram que não há interação medicamentosa clinicamente relevante entre este medicamento e esses tratamentos de combinação.

Efeito deste medicamento em exames laboratoriais

- Interferência com teste indireto de antiglobulina (teste indireto de Coombs)

O daratumumabe se liga ao CD38 nas hemácias e interfere com o teste de compatibilidade, incluindo a triagem de anticorpos e pareamento. Os métodos de mitigação da interferência de daratumumabe incluem tratar as hemácias com ditiotreitol (DTT) para quebrar a ligação ao daratumumabe ou genotipagem. Uma vez que o sistema de grupo Kell também é sensível ao tratamento com DTT, as unidades K-negativas devem ser fornecidas após exclusão ou identificação de alo-anticorpos usando hemácias tratadas com DTT.

Se for necessária transfusão de emergência, podem ser administradas hemácias ABO/RhD compatíveis, sem realização de prova cruzada, de acordo com as boas práticas locais de transfusão.

- Interferência com Testes de Eletroforese de Proteínas Séricas e Imunofixação

O daratumumabe pode ser detectado por ensaios de eletroforese de proteína sérica (SPE) e imunofixação (IFE) usados para monitorar as imunoglobulinas monoclonais da doença (Proteína M). Isto pode levar a um resultado SPE e IFE falso positivo para pacientes com proteína de mieloma IgG Kappa, impactando na avaliação inicial de resposta completa conforme critério Grupo de Trabalho Internacional de Mieloma (IMWG). Em pacientes com resposta parcial muito boa persistente, considerar outros métodos para avaliar a profundidade da resposta.

Reações relacionadas à infusão

Reações relacionadas à infusão foram relatadas em aproximadamente metade de todos os pacientes tratados com este medicamento. Recomenda-se monitorar tais pacientes durante a infusão e no período após a infusão.
A maioria das reações relacionadas à infusão ocorreu na primeira infusão. Quatro por cento dos pacientes tiveram uma reação relacionada à infusão em mais de uma infusão. Ocorreram reações severas, incluindo broncoespasmo, hipóxia, dispneia, hipertensão, edema da laringe e edema pulmonar. Os sinais e sintomas podem incluir sintomas respiratórios, como congestão nasal, tosse, irritação da garganta, assim como calafrios, vômito e náusea. Os sintomas menos comuns foram chiado, rinite alérgica, pirexia, desconforto no peito, prurido e hipotensão (vide “Reações Adversas”).

Recomenda-se medicar os pacientes com anti-histamínicos, antipiréticos e corticosteroides antes de administrar receberam este medicamento para reduzir o risco de reações relacionadas à infusão. Interromper a infusão deste medicamento na presença de reações relacionadas à infusão de qualquer severidade. Instituir acompanhamento médico/tratamento de suporte para as reações relacionadas à infusão, se necessário. Reduzir a velocidade da infusão ao reiniciar a infusão (vide “Posologia e Modo de Usar”).

Para reduzir o risco de reações relacionadas à infusão tardias, administrar corticosteroides orais em todos os pacientes, em cada um dos dois dias consecutivos a todas as infusões deste medicamento (iniciando no dia após a infusão). Adicionalmente, considerar o uso de medicamentos após a infusão (por exemplo, corticosteroides inalatórios, broncodilatadores de ação curta e longa) para pacientes com história de doença pulmonar obstrutiva crônica, a fim de controlar as complicações respiratórias caso elas ocorram (vide “Posologia e Modo de Usar”). Descontinuar permanentemente o tratamento com este medicamento na presença de reações relacionadas com a infusão com risco de vida.

Neutropenia/Trombocitopenia

Este medicamento pode aumentar a neutropenia e a trombocitopenia induzida pelo tratamento de base (vide “Reações Adversas”).
Monitorar a contagem de células sanguíneas totais periodicamente durante o tratamento, conforme as informações presentes na bula das terapias de base. Monitorar os pacientes com neutropenia para sinais de infecção. O atraso na administração deste medicamento pode ser necessário para permitir a recuperação das contagens de células sanguíneas. Não é recomendada a redução na dose deste medicamento. Considerar terapia de suporte com transfusões ou fatores de crescimento.

Interferência com teste indireto de antiglobulina (teste indireto de Coombs)

O daratumumabe liga-se ao CD38 encontrado em níveis baixos nas hemácias e pode resultar em um teste de Coombs indireto positivo. O teste de Coombs indireto positivo mediado pelo daratumumabe pode persistir por até 6 meses após a última infusão do daratumumabe. Deve-se estar ciente que o daratumumabe ligado às hemácias pode mascarar a detecção de anticorpos para antígenos menores no plasma do paciente. A determinação do tipo de Rh e ABO no sangue do paciente não é afetada.

No evento de uma transfusão de sangue planejada informe aos centros de transfusão sobre esta interferência com os testes indiretos de antiglobulina nos pacientes que receberam este medicamento (vide “Interações Medicamentosas”). Antes do tratamento com este medicamento, triar e fazer tipagem dos pacientes.

Interferência na Determinação de Resposta Completa

O daratumumabe é um anticorpo monoclonal humano IgG kappa que pode ser detectado tanto por ensaios de eletroforese de proteína sérica (SPE) como imunofixação (IFE) usados para monitorar clinicamente a Proteína M endógena (vide “Interações Medicamentosas”). Esta interferência pode impactar na determinação de resposta completa e progressão da doença em alguns pacientes com proteína de mieloma IgG kappa.

Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Receberam este medicamento não tem influência ou a influência é mínima sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas. Entretanto, fadiga foi relatada pelos pacientes tomando daratumumabe e isto deve ser considerado antes de dirigir veículos ou operar máquinas.

Gravidez e lactação

Uso durante a gravidez (Categoria C)

Não há dados em humanos ou animais para avaliar o risco do uso deste medicamento durante a gravidez. Anticorpos monoclonais IgG1 sabidamente cruzam a placenta após o primeiro trimestre da gestação. Portanto, este medicamento não deve ser usado durante a gravidez exceto se o benefício do tratamento para a mulher exceder os potenciais riscos para o feto. Se a paciente engravidar durante o tratamento com este medicamento, ela deve ser informada dos potenciais riscos para o feto.

Para evitar a exposição do feto, as mulheres em idade reprodutiva devem usar métodos eficazes de contracepção durante o tratamento e por 3 meses após o término do tratamento com este medicamento.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso durante a lactação

Não se sabe se o daratumumabe é excretado no leite humano ou de animais ou se afeta a produção de leite. Não há estudos para avaliar o efeito do daratumumabe no lactente.
A IgG materna é excretada no leite humano, mas não entra na circulação do neonato e do lactente em quantidades substanciais pois é degradada no trato gastrointestinal e não é absorvida. Como os riscos da ingestão oral deste medicamento para o lactente são desconhecidos, deve-se decidir entre descontinuar a amamentação ou descontinuar o tratamento com este medicamento, levando em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício do tratamento para a mulher.

Fertilidade

Não dados disponíveis para determinar os efeitos potenciais do daratumumabe sobre a fertilidade masculina ou feminina.

Resultados de Eficácia

Terapia de combinação com bortezomibe

O estudo clínico MMY3004, um estudo aberto, randomizado, controlado por ativo, de Fase 3, comparou o tratamento com 16 mg/kg deste medicamento em combinação com o bortezomibe e dexametasona (DVd) ao tratamento com bortezomibe e dexametasona (Vd). O bortezomibe foi administrado através de injeção subcutânea ou infusão intravenosa em uma dose de 1,3 mg/m2 de área de superfície corporal, duas vezes por semana por duas semanas (Dias 1, 4, 8 e 11) em ciclos de tratamento repetidos de 21 dias (3 semanas), por um total de 8 ciclos. A dexametasona foi administrada por via oral a uma dose de 20 mg nos Dias 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 e 12 dos 8 ciclos de bortezomibe (80 mg/semana para 2 de cada 3 semanas de cada ciclo de bortezomibe) ou uma dose reduzida de 20mg/semana para pacientes > 75 anos, IMC < 18,5, com diabetes melitus mal controlada ou intolerância prévia ao tratamento com esteroides. Nos dias de infusão deste medicamento, a dose de 20 mg de dexametasona foi administrada como uma medicação pré-infusão. Para os pacientes em dose reduzida de dexametasona, a dose completa de 20 mg foi administrada como uma medicação pré-infusão deste medicamento. Ajustes de dose para bortezomibe e dexametasona foram feitos conforme orientações presentes nas bulas desses produtos.

Um total de 498 pacientes foram randomizados, sendo 251 pacientes no braço DVd e 247 no braço Vd. A linha basal demográfica e as características da doença eram semelhantes entre os braços deste medicamento e do grupo controle. A mediana de idade dos pacientes foi de 64 anos (variação de 30 a 88 anos), 12% tinham ≥ 75 anos de idade, 57% eram homens; 87% caucasianos, 5% asiáticos e 4% afroamericanos. Os pacientes haviam recebido uma mediana de 2 linhas de tratamentos prévios e 61% dos pacientes tinham recebido transplante autólogo de células tronco (TACT). Sessenta e nove porcento (69%) dos pacientes haviam recebido previamente inibidores de proteassoma (66% receberam bortezomibe) e 76% dos pacientes receberam agentes imunomoduladores (42% receberam lenalidomida). No nível basal, 32% dos pacientes eram refratários a última linha de tratamento e as proporções de pacientes refratários a qualquer tratamento específico prévio estavam bem equilibradas entre os grupos de tratamento. Trinta e três porcento (33%) dos pacientes eram refratários somente aos agentes imunomoduladores e 28% eram refratários a lenalidomida. A eficácia foi avaliada pela sobrevida livre de progressão (PFS) com base no critério do Grupo de Trabalho Internacional em Mieloma (IMWG).

O estudo MMY3004 demonstrou uma melhora na sobrevida livre de progressão no braço DVd em comparação ao braço Vd. A mediana de sobrevida livre de progressão não foi alcançada no braço DVd e foi de 7,2 meses no braço Vd [HR (IC de 95%): 0,39 (0,28; 0,53); valor de p < 0,0001], representando uma redução de 61% no risco de progressão da doença ou morte para os pacientes tratados com DVd versus Vd.

Figura 1: Curva de Kaplan-Meier da Sobrevida Livre de Progressão no Estudo MMY3004

Os resultados de eficácia adicionais do estudo MMY3004 são apresentados na Tabela 1, a seguir:

Tabela 1: Resultados de eficácia adicionais do Estudo MMY3004

Número de pacientes com resposta avaliável

DVd (n=240)

Vd (n=234)

Resposta global (sRC+RC+RPMB+RP) n(%) Valor de pa
Resposta completa rigorosa (sRC)
Resposta completa (RC)

Resposta parcial muito boa (RPMB) Resposta parcial (RP)

199 (82,9) < 0,0001 11 (4,6) 35 (14,6) 96 (40,0) 57 (23,8)

148 (63,2)

5 (2,1) 16 (6,8) 47 (20,1) 80 (34,2)

Mediana de tempo para resposta [meses (variação)]

0,9 (0,8; 1,4)

1.6 (1,5; 2,1)

Mediana de duração de resposta [meses (IC de 95%)]

NE (11,5; NE)

7,9 (6,7; 11,3)

Taxa de MRD negativa (IC de 95%)b (%)

13,5 (9,6; 18,4)

2,8 (1,1; 5,8)

Razão de probabilidade com IC de 95%c

5,37 (2,33; 12,37)

 

Valor de pd

0,000006

 

DVd = daratumumabe- bortezomibe-dexametasona; Vd = bortezomibe-dexametasona; MRD= doença residual mínima; IC = intervalo de confiança; NE = inestimável.
Valor de p a partir do teste Qui-quadrado de Cochran Mantel-Haenszel.
Baseado na população com Intenção de Tratar e limite de 10-4.
Foi usada uma estimativa Qui-quadrado das razões de probabilidade comuns. Uma razão de probabilidade > 1 indica uma vantagem favorável ao DVd.
Valor de p é a partir de teste Qui-quadrado de razão de semelhança.

A mediana de Sobrevida Global (SG) não foi atingida para ambos os grupos de tratamento. Com uma mediana global de acompanhamento de 7,4 meses (IC de 95%: 0,0; 14,9), a razão de risco para OS foi de 0,77 (IC de 95%: 0,47; 1,26; p = 0,2975).

Monoterapia

A eficácia e a segurança deste medicamento em monoterapia para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário ou recidivado, para os quais a terapia prévia incluiu um inibidor de proteassoma e agente imunomodulador, foram demonstradas em dois estudos abertos.
No estudo MMY2002, 106 pacientes com mieloma múltiplo refratário ou recidivado receberam 16 mg/kg deste medicamento até a progressão da doença. A idade mediana dos pacientes era 63,5 anos (variação de 31 a 84 anos), 49% eram do sexo masculino e 79% eram caucasianos. Os pacientes haviam recebido uma mediana de 5 linhas anteriores de tratamento. Oitenta por cento dos pacientes haviam recebido previamente um transplante autólogo de células tronco (TACT). Os tratamentos anteriores incluíram bortezomibe (99%), lenalidomida (99%), pomalidomida (63%) e carfilzomibe (50%). No momento basal, 97% dos pacientes eram refratários à última linha de tratamento, 95% eram refratários a ambos, um inibidor de proteassoma e um agente imunomodulador, 77% aos agentes alquilantes, 63% à pomalidomida e 48% ao carfilzomibe. Os resultados de eficácia baseados na avaliação do Comitê de Revisão Independente (CRI) são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2: Resultados de Eficácia Avaliados pelo CRI no estudo MMY2002

Desfecho de Eficácia

este mediamento 16 mg/kg N=106

Taxa de resposta global1 (TRG: sRC+RC+RPMB+RP) [n(%)] IC de 95% (%)

31 (29,2) (20,8, 38,9)

Resposta completa rigorosa (sRC) [n (%)]

3 (2,8)

Resposta completa (RC) [n]

0

Resposta parcial muito boa (RPMB) [n (%)]

10 (9,4)

Resposta parcial (RP) [n (%)]

18 (17,0)

Taxa de Benefício Clínico (TRG+RM) [n(%)]

36 (34,0)

Mediana da duração da resposta [meses (IC 95%)]

7,4 (5,5, NE)

Mediana do tempo para resposta [meses (intervalo)]

1 (0,9; 5,6)

1 Desfecho primário de eficácia (critérios do Grupo de Trabalho Internacional em Mieloma)
IC = intervalo de confiança; NE = não estimável; RM = resposta mínima

A taxa de resposta global (TRG) no estudo MMY2002 foi similar independentemente do tipo de tratamento antimieloma anterior. Com uma mediana de duração do seguimento de 9 meses, a sobrevida global (SG) não foi alcançada. A taxa de sobrevida global em 12 meses foi de 65% (IC de 95%: 51,2; 75,5).
No estudo GEN501, 42 pacientes com mieloma múltiplo refratário ou recidivado receberam 16 mg/kg deste medicamento até a progressão da doença. A mediana da idade dos pacientes era 64 anos (intervalo de 44 a 76 anos), 64% eram do sexo masculino e 76% eram caucasianos. Os pacientes no estudo haviam recebido uma mediana de 4 linhas anteriores de tratamento. Setenta e quatro por cento dos pacientes havia recebido TACT anteriormente. Os tratamentos anteriores incluíram bortezomibe (100%), lenalidomida (95%), pomalidomida (36%) e carfilzomibe (19%). No momento basal 76% dos pacientes eram refratários a última linha de tratamento, 64% eram refratários a um inibidor de proteassoma e um agente imunomodulador, 60% eram refratários aos agentes alquilantes, 36% à pomalidomida e 17% ao carfilzomibe.

O tratamento com 16 mg/kg de daratumumabe resultou em taxa de resposta global de 36%, com 5% de resposta completa e 5% de resposta parcial muito boa. A mediana do tempo para resposta foi de 1 mês (variação: 0,5 a 3,2 meses). A mediana da duração da resposta não foi alcançada (IC de 95%: 5,6 meses, não estimável). Com uma mediana de duração do seguimento de 10 meses, a mediana da sobrevida global não foi atingida. A taxa de sobrevida global de 12 meses foi de 77% (IC de 95%: 58,0, 88,2).

Referências:

  1. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2016 Aug 25;375(8):754-66.
  2. Lokhorst HM, Plesner T, Laubach JP, et al. Targeting CD38 with daratumumab monotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med. 2015;373(13):1207-1219.
  3. Lonial S, Weiss BM, Usmani SZ, et al. Daratumumab monotherapy in patients with treatment-refractory multiple myeloma (SIRIUS): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. 2016;387(10027):1551-1560.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

- Mecanismo de ação

O daratumumabe é um anticorpo monoclonal (mAb) humano IgG1 que se liga à proteína CD38 expressa em nível alto na superfície de células em diversas doenças hematológicas malignas, incluindo células tumorais de mieloma múltiplo, assim como outros tipos de células e tecidos em vários níveis. A proteína CD38 tem várias funções tais como adesão mediada ao receptor, sinalização e atividade enzimática.

O daratumumabe mostrou ser um inibidor potente do crescimento in vitro de células tumorais que expressam CD38. Com base nos estudos in vitro, o daratumumabe pode utilizar várias funções efetoras, resultando em morte de células tumorais mediada imunologicamente. Estes estudos sugerem que o daratumumabe pode induzir a lise de células tumorais através de citotoxicidade dependente do complemento (CDC), citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpo (ADCC) e fagocitose celular dependente de anticorpo (ADCP) em neoplasias que expressam CD38. Um conjunto de células supressoras derivadas da linhagem mieloide (CD38+MDSCs), células T reguladoras (CD38+Tregs) e célula B (CD38+Bregs) são diminuídas por daratumumabe. As células T (CD3+, CD4+ e CD8+) são também conhecidas por expressar CD38 dependendo do estágio de desenvolvimento e do nível de ativação. Aumentos significativos na contagem absoluta de células T CD4+ e CD8+ e as porcentagens de linfócitos também foram observadas no tratamento com este medicamento no sangue periférico total e medula óssea. O sequenciamento de DNA da célula T-receptora verificou que a clonalidade de células T estava aumentada no tratamento com este medicamento, indicando um efeito imunomodulador, o que pode contribuir com a resposta clínica.

O daratumumabe induziu apoptose in vitro após ligação cruzada mediada por Fc. Além disso, daratumumabe modulou a atividade enzimática por CD38, inibindo a atividade da enzima ciclase e simulando a atividade da hidrolase. A significância desses efeitos in vitro no cenário clínico e as implicações para o crescimento tumoral não são bem compreendidas.

- Efeitos farmacodinâmicos

Célula natural killer (NK) e contagem de células T

As células NK são conhecidas por expressarem níveis altos de CD38 e são sensíveis à lise celular mediada pelo daratumumabe. Reduções nas contagens absolutas e nas porcentagens do total de células NK (CD16+CD56+) e células NK ativadas (CD16+CD56dim) no sangue total periférico e na medula óssea foram observadas com o tratamento com este medicamento. No entanto, níveis basais de células NK não mostraram uma associação com a resposta clínica.

- Eletrofisiologia cardíaca

Este medicamento, como toda proteína grande, possui baixa probabilidade de interações diretas em canais de íons. Não há evidências nos estudos pré-clínicos ou estudos clínicos sugerindo que este medicamento possui potencial para atrasar a repolarização ventricular.

Propriedades farmacocinéticas

A farmacocinética do daratumumabe após a administração intravenosa deste medicamento em monoterapia foi avaliada em pacientes com mieloma múltiplo refratário ou recidivado em doses de 0,1 mg/kg a 24 mg/kg. Um modelo de farmacocinética da população do daratumumabe foi desenvolvido para descrever as características farmacocinéticas do daratumumabe e avaliar a influência de covariáveis na disposição do daratumumabe em pacientes com mieloma múltiplo. A análise da farmacocinética populacional incluiu 223 pacientes recebendo este medicamento em monoterapia em dois estudos clínicos (150 pacientes receberam 16 mg/kg).
Nos coortes de 1 mg/kg a 24 mg/kg, as concentrações séricas de pico (Cmáx) após a primeira dose aumentaram aproximadamente em proporção à dose e o volume de distribuição foi consistente com a distribuição inicial no compartimento plasmático. Os aumentos da ASC foram mais que proporcionais à dose e a depuração diminuiu com o aumento da dose. Estas observações sugerem que o CD38 pode sofrer saturação com doses mais altas, depois do que o impacto na depuração da ligação alvo é minimizado e a depuração do daratumumabe se aproxima da depuração linear da IgG1 endógena. A depuração também diminuiu com doses múltiplas, o que pode estar relacionado a redução da carga do tumor.
A meia-vida terminal aumenta com o aumento da dose e com a administração repetida. A meia-vida terminal média [desvio padrão (DP)] estimada do daratumumabe após a primeira dose de 16 mg/kg foi de 9 (4,3) dias. Com base na análise da farmacocinética populacional, a meia-vida média (DP) associada com a eliminação linear não específica foi aproximadamente 18 (9) dias; esta é a meia-vida terminal que pode ser esperada com depuração mediada pela saturação completa do alvo e a administração repetida do daratumumabe.
Ao final da administração semanal para o esquema de monoterapia e a dose de 16 mg/kg recomendados, a Cmáx plasmática média (DP) foi de 915 (410,3) mcg/mL, aproximadamente 2,9 vezes maior que após a primeira infusão. A concentração sérica média (DP) pré-dose (mínima) ao final da administração semanal foi de 573 (331,5) mcg/mL. Com base na análise da farmacocinética populacional deste medicamento em monoterapia, o daratumumabe atinge o estado de equilíbrio em aproximadamente 5 meses em cada período de 4 semanas de tratamento (por volta da 21a infusão) e a razão média (DP) da Cmáx no estado de equilíbrio para a Cmáx após a primeira dose foi 1,6 (0,5). O volume central médio (DP) de distribuição é 56,98 (18,07) mL/kg.
Uma análise farmacocinética populacional adicional foi conduzida em pacientes com mieloma múltiplo que receberam daratumumabe em vários esquemas de combinação, a partir de quatro estudos clínicos (694 pacientes dos quais 684 receberam 16 mg/kg de daratumumabe). Os perfis de concentração versus tempo de daratumumabe foram semelhantes seguindo a monoterapia e a terapia de combinação. A meia-vida terminal média (Desvio Padrão) estimada associada a uma depuração linear na terapia de combinação foi de aproximadamente 23 (12) dias.

Com base na análise da farmacocinética populacional, o peso corpóreo foi identificado como uma covariável estatisticamente significante para a depuração do daratumumabe. Portanto, o tratamento de acordo com o peso corpóreo é uma estratégia posológica apropriada para os pacientes com mieloma múltiplo.

Populações especiais

- Idade e gênero

Com base na análise da farmacocinética populacional em pacientes recebendo monoterapia, a idade (variação: 31 a 84 anos) não teve efeito clinicamente importante na farmacocinética do daratumumabe e a exposição do daratumumabe foi similar entre os pacientes mais novos (idade < 65 anos, n=127) e mais velhos (idade ≥65 anos, n=96). De maneira semelhante a monoterapia, nos pacientes recebendo os tratamentos de combinação, nenhuma influência clinicamente significativa da idade na exposição ao daratumumabe foi observada nas análises da farmacocinética populacional. A diferença na exposição foi dentro de 6% entre jovens (idade < 65 anos, n=352; ou idade < 75 anos, n=630) e pacientes mais velhos (idade ≥ 65 anos, n=342; ou idade ≥ 75 anos, n=64).
Em ambas análises da farmacocinética populacional, o gênero não afetou a exposição ao daratumumabe em um grau de relevância clínica.

- Compromentimento renal

Não foram conduzidos estudos formais deste medicamento em pacientes com comprometimento renal. Uma análise da farmacocinética populacional foi realizada com base em dados preexistentes da função renal em pacientes recebendo daratumumabe em monoterapia, incluindo 71 com função renal normal [depuração da creatinina (DC) ≥ 90 mL/min], 78 com comprometimento renal leve (DC <90 mL/min e ≥ 60 mL/min), 68 com comprometimento renal moderado (DC <60 mL/min e ≥ 30 mL/min) e 6 com comprometimento renal grave ou no estágio final da doença renal (DC <30 mL/min). Não foram observadas diferenças clinicamente importantes na exposição ao daratumumabe entre os pacientes com comprometimento renal e aqueles com função renal normal. Uma análise da farmacocinética populacional adicional nos pacientes recebendo tratamentos de combinação também demonstraram nenhuma relevância clínicamente significativa na exposição ao daratumumabe entre os pacientes com insuficiência renal (leve, n=264; moderada, n=166; grave, n=12) e aqueles com função renal normal (n=251).

- Comprometimento hepático

Não foram conduzidos estudos formais deste medicamento em pacientes com comprometimento hepático. Uma análise da farmacocinética populacional dos pacientes tratados com daratumumabe em monoterapia incluiu 189 pacientes com função hepática normal [bilirrubina total (TB) e aspartato aminotransferase (AST) ≤ o limite superior do normal (LSN)] e 34 pacientes com insuficiência hepática leve (TB 1,0x a 1,5x LSN ou AST > LSN). Nenhuma diferença clinicamente significativa na exposição ao daratumumabe foi observada entre os pacientes com insuficiência hepática leve e aqueles com função hepática normal. Uma análise da farmacocinética populacional adicional dos pacientes com mieloma múltiplo que receberam daratumumabe em tratamentos de combinação incluíram 598 pacientes com função hepática normal, 83 pacientes com insuficiência hepática leve e 5 pacientes com moderada (TB > 1,5x a 3,0x LSN), ou insuficiência hepática grave (TB > 3,0x LSN). Nenhuma diferença clinicamente significativa foi observada entre os pacientes com insuficiência hepática e aqueles com função hepática normal.

- Raça

Com base na análise da farmacocinética populacional de daratumumabe em monoterapia, a exposição ao daratumumabe foi semelhante entre os pacientes brancos (n=197) e não-brancos (n=26). Em uma análise da farmacocinética populacional adicional em pacientes com mieloma múltiplo que receberam daratumumabe em várias terapias de combinação, a exposição ao daratumumabe foi também semelhante entre pacientes brancos (n=558) e não-brancos (n=136).

Informação não clínica

Os dados de toxicologia são derivados de estudos com o daratumumabe em chimpanzés e com um anticorpo anti- CD38 substituto em macacos cynomolgus. As toxicidades primárias identificadas em chimpanzés foram reações relacionadas à infusão durante a primeira infusão de daratumumabe, mas não nas subsequentes, e trombocitopenia. Anemia foi observada em macacos cynomolgus. A afinidade de ligação do daratumumabe às plaquetas humanas é pelo menos 15 vezes menor do que às plaquetas de chimpanzés. Similarmente, o anti-CD38 do macaco cynomolgus se liga fortemente às hemácias de macacos cynomolgus, enquanto que o daratumumabe mostra apenas um nível baixo de ligação às hemácias humanas. Isto sugere que a trombocitopenia e a anemia podem ter relevância limitada para os humanos. O efeito nas plaquetas e nas hemácias foi reversível. Não foi conduzido nenhum teste de toxicidade crônica.

- Carcinogenicidade e mutagenicidade

Não foram realizados estudos em animais para estabelecer o potencial carcinogênico do daratumumabe. Em geral, estudos rotineiros de genotoxicidade e carcinogenicidade não são aplicáveis a medicamentos biológicos, pois proteínas grandes não se difundem para o interior das células e não podem interagir com o DNA ou o material cromossômico.

- Toxicologia reprodutiva

Não foram realizados estudos em animais para avaliar os potenciais efeitos do daratumumabe sobre a reprodução ou o desenvolvimento.

- Fertilidade

Não foram realizados estudos em animais para determinar os potenciais efeitos sobre a fertilidade em machos ou fêmeas.

Dalinvi

*Não use medicamentos sem o conhecimento do seu médico, pode ser perigoso para a sua saúde.
*As informações aqui divulgadas não deverão ser utilizadas como substituto de prescrição médica para o tratamento de qualquer doença.