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O que é Nódulo nas pregas vocais?

Nódulos nas pregas vocais, popularmente conhecidos como calos nas cordas vocais, são lesões de massa, benignas, bilaterais e simétricas que acometem as pregas vocais e cuja formação está relacionada a um comportamento vocal alterado e inadequado, principalmente o abuso vocal. Os nódulos nas pregas vocais aparecem devido ao atrito brusco causado pelo contato frequente e em forte intensidade entre as pregas vocais durante a produção dos sons.

Essas lesões não são tumores, pois não são compostas por novas formações celulares. Elas são formadas por tecido edematoso e/ou fibras colágenas. Na fase inicial os nódulos podem ser unilaterais, ter um componente vascular e serem relativamente macios e flexíveis, mas na fase crônica já costumam ser bilaterais e mais rígidos.

Fatores de risco

O nódulo é a lesão da laringe que recebe maior influência do comportamento vocal e é mais frequente em indivíduos que dependem da voz para trabalhar, os chamados profissionais da voz: professores, apresentadores, advogados, leiloeiros, telefonistas, secretárias, profissionais da saúde, artistas como atores e cantores, pastores, técnicos de esportes em grupo, entre outros. Também é comum em pessoas que trabalham em lugares muito barulhentos, como em fábricas, e nesses casos a recorrência após o tratamento é comum.

A incidência é maior nas mulheres entre 25 e 35 anos de idade, mas também é comum nas crianças, entre 7 e 9 anos, de ambos os sexos, com leve prevalência nos meninos.

Uma pesquisa realizada em Minas Gerais mostrou que dentre os pacientes adultos com nódulos mais de 90% eram mulheres, mais de 60% eram professores, mais de 80% trabalhavam dois ou três turnos e mais de 95% não eram fumantes.

Outra pesquisa indica que, nos indivíduos que fazem uso crítico da voz no trabalho, a incidência de alterações vocais pode chegar a 25% e, dentre estas, a maior parte é causada por nódulos vocais. Das alterações laríngeas diagnosticadas os nódulos compõem entre 8 e 24% de todos casos.

A maior incidência dos nódulos em mulheres está relacionada à menor presença de ácido hialurônico no organismo feminino. Nos homens esta proteína aumenta a concentração de água nos tecidos das pregas vocais e diminui assim o trauma que pode ser causado durante a produção da voz.

Os comportamentos vocais mais relacionadas à formação dos nódulos a longo prazo são:

  • Falar muito alto
  • Gritar muito
  • Falar por muito tempo
  • Produzir voz muito grave (mais grossa)
  • Falar em ambientes ruidosos
  • Falar durante movimentação física intensa (praticando esportes, por exemplo)
  • Falar muito rápido
  • Emitir sons com muita força ao invés de usar emissões mais suaves (é o que é chamado de ataque vocal brusco)
  • Falar com a ressonância mais baixa (forçando mais a garganta e projetando menos a voz).

Os nódulos nas cordas vocais podem resultar desses e outros comportamentos vocais inadequados por algum tempo e suas manifestações podem surgir com alterações vocais mais discretas e flutuantes, com episódios de melhora ou piora da qualidade da voz de acordo com o uso e depois as alterações se acentuam nos casos mais avançados. Também é frequente observar tensão muscular associada ao quadro.

Também há relação entre o aparecimento de nódulos vocais a alergias respiratórias, distúrbios hormonais, principalmente da glândula tireóidea, ao tabagismo e ao etilismo.

Crianças que fazem muitas atividades esportivas em grupo, ficam mais tempo na escola ou em clubes, passam mais tempo em ônibus escolares barulhentos são mais propensas a abusar da voz e, consequentemente, a apresentarem lesões como os nódulos. Alguns autores também relacionam o aparecimento de nódulos em crianças a quadros de infecções de vias aéreas superiores e de alergias respiratórias.

A prevalência em meninos pode estar relacionada a fatores comportamentais e/ou psicológicos. Na maioria dos casos são crianças envolvidas em atividades escolares, líderes de grupo, ativas e mais falantes e que costumam abusar da voz ou fazer uso excessivo nessas situações. Também é possível observar alterações vocais em meninos que estão na fase de afirmação do gênero, ou que apresentam aspectos como agitação, agressividade, déficit de atenção e hiperatividade ou alteração do processamento auditivo central.

Muitos estudos indicam que 6 a 9% da população infantil apresenta disfonia de diferentes causas. Um estudo com crianças de 1 mês a 7 anos em creches de São Paulo encontrou prevalência de 23,6% de alterações vocais e outro estudo encontrou prevalência de 17,2% entre os 2 e os 16 anos de idade.

A principal causa das disfonias nas crianças é a presença de nódulos vocais e, nessa faixa etária, eles também são associados a um comportamento vocal excessivo e abusivo como:

  • Falar demais
  • Falar muito forte
  • Falar com voz diferente da natural (mais aguda ou mais grave)
  • Falar muito rápido
  • Falar por muito tempo e sem intervalos
  • Falar durante a inspiração
  • Produzir a voz com esforço
  • Gritar muito
  • Imitar sons, ruídos, animais ou outras vozes como de personagens infantis, por exemplo.

Sintomas de Nódulo nas pregas vocais

Os nódulos nas cordas vocais modificam a produção dos sons, pois impedem o fechamento adequado das pregas vocais durante a fonação deixando escapar ar pelas regiões que não entram em contato e alteram o padrão de vibração dos tecidos das pregas vocais devido ao aumento de massa ou da rigidez.

De modo geral as principais alterações que podem ser percebidas auditivamente são a rouquidão e a soprosidade (quando parece escapar ar durante a vibração das pregas vocais). Algumas pessoas também podem reclamar de cansaço durante a fala, piora da voz ao falar por mais tempo, dor na laringe ou no pescoço, presença de muito pigarro e dificuldade para produzir notas agudas. Também é comum observarmos dificuldade em coordenar adequadamente a respiração e a produção da voz em pessoas com nódulos nas cordas vocais.

Nas lesões iniciais os nódulos, ainda macios, vibram com o resto da mucosa das pregas vocais e a qualidade vocal pode ser apenas levemente rouca ou soprosa ou pode ser adaptada em alguns casos. As lesões mais rígidas pode tornar a vibração das pregas vocais mais aperiódica, modificar o tom da voz (voz mais grave ou mais aguda) e aumentar a rouquidão.

A alteração vocal na criança costuma ser importante e em alguns casos elas podem perder a voz por alguns períodos. Em geral a voz também fica mais grave, rouca e soprosa, podendo piorar ou até sumir ao longo do dia e a dificuldade de coordenar a respiração com a produção dos sons fica mais evidente que nos adultos. Em alguns casos as crianças também podem apresentar alterações articulatórias e excesso de tensão em pescoço e rosto que podem prejudicar ainda mais a qualidade da voz e a expressão oral.

Buscando ajuda médica

Se você perceber mudanças na sua voz ou rouquidão persistente, que não esteja relacionada a algum resfriado ou alteração respiratória, por mais de 10 dias é importante procurar um otorrinolaringologista, pois ele é o médico especialista em nariz, ouvido e garganta e poderá diferenciar as causas da disfonia (alteração da voz).

No caso das crianças também é importante procurar ajuda profissional se algum sintoma vocal permanecer por mais de 10 ou 15 dias. Socialmente a voz infantil com alteração é mais aceita e às vezes a rouquidão é vista como charme ao invés de gerar preocupação como um problema de saúde. Nesses casos a demora em procurar avaliação médica e fonoaudiológica pode agravar o problema e prolongar a reabilitação.

Diagnóstico de Nódulo nas pregas vocais

Em geral o diagnóstico dos nódulos vocais depende da histórica clínica, dos sintomas e de exames de imagem como a laringoscopia e a estroboscopia. Também é fundamental identificar os fatores causais e para isso precisa-se entender como é o comportamento vocal, se ocorre uso excessivo ou inadequado da voz, quais são as condições anatômicas e funcionais da laringe, se o individuo apresenta refluxo gastroesofágico que entre em contato com as estruturas da laringe, qual é a demanda vocal e quais traços da personalidade que podem influenciar na origem do problema, no tratamento e na mudança de comportamentos em relação ao uso da voz.

Tratamento de Nódulo nas pregas vocais

O tratamento deve ser indicado pelo otorrinolaringologista que é o profissional responsável pelo diagnóstico e quem definirá se tem indicação cirúrgica ou não. Independente do momento, pré ou pós-operatório ou como única opção, a intervenção fonoaudiológica é fundamental para a reabilitação vocal. A absorção dos nódulos depende do tipo de terapia, da dedicação do paciente aos exercícios orientados e da modificação do comportamento vocal inadequado.

Quando o paciente se envolve adequadamente no processo terapêutico e se dedica aos exercícios e à modificação dos comportamentos nocivos englobando hábitos mais saudáveis à sua rotina o tempo de terapia pode ser de apenas 8 a 12 sessões e a chance de reincidência é pequena.

A cirurgia costuma ser mais indicada no caso de nódulos antigos, mas mesmo nesses casos a terapia fonoaudiológica é fundamental para evitar recorrência já que os fatores causais como o uso inadequado da voz precisam ser modificados. Mesmo esses nódulos mais fibróticos podem ser reabsorvidos apenas com terapia vocal, porém envolverão mais tempo de tratamento e maior envolvimento do paciente.

O tratamento preferencial é a terapia fonoaudiológica, mas também pode ser necessário adotar tratamento para as alergias e infecções respiratórias e realizar intervenção psicológica no caso de crianças que adotaram padrões vocais prejudiciais relacionados a instabilidades emocionais (como gritar mais para chamar a atenção dos pais ou falar com voz mais aguda por dificuldade em lidar com um novo bebê na família).

A evolução do tratamento com as crianças depende ainda mais da conscientização e do envolvimento da criança e de seus familiares e em alguns casos também será importante orientar os professores em como eles podem ajudar no controle dos abusos vocais. A intervenção fonoaudiológica direta com a criança pode demorar algumas sessões a mais, pois dependendo da idade a intervenção deverá ser mais lúdica.

No caso das disfonias na vida infantil além das limitações em relação à expressão oral as alterações também podem influenciar na identidade da criança, pois a qualidade vocal apresentada pode não corresponder a idade, gênero e emoção demonstrada. Por exemplo: uma menina com nódulos vocais que fica com a voz mais grave e pode ser confundida com um menino. Nesses casos a socialização da criança pode ser prejudicada e isso pode trazer impactos psicológicos importantes. É comum crianças com alteração vocal evitarem situações de comunicação e atividades em grupo, pois ficam inibidas com a própria voz.

Prevenção

Os nódulos nas cordas vocais estão muito relacionados aos hábitos nocivos e ao abuso vocal. Portanto, a melhor forma de preveni-los é cuidando da saúde da voz, principalmente no caso dos profissionais que dependem da mesma para trabalhar.

Seguem algumas dicas de como manter a higiene vocal adequada:

  • Beba água durante o dia e, principalmente, durante os períodos em que for falar por períodos mais longos
  • Principalmente no caso de profissionais da voz faça repousos vocais após o uso intensivo
  • Coma maçã antes do uso prolongado da voz. Esse alimento tem ação adstringente e, por isso, "limpa" as estruturas envolvidas na produção da voz
  • Cuide da sua respiração (evite usar giz, pois o pó pode causar alergias, trate as alergias respiratórias, cuidado com ar condicionado, pois o ar fica mais seco)
  • Não tenha vergonha de bocejar! O bocejo pode diminuir a tensão da região do pescoço e dos ombros
  • Evite gritar (no caso dos professores é importante usar outras estratégias para chamar a atenção dos alunos, por exemplo, bater palmas)
  • Evite derivados de leite antes do uso prolongado da voz. Os derivados podem aumentar a viscosidade da saliva e aumentar a secreção na garganta
  • Evite fumar tanto de forma direta quanto indiretamente
  • Evite lugares barulhentos, pois será difícil não aumentar o volume da voz
  • Evite falar durante os exercícios físicos, pois devido ao esforço muscular pode-se provocar sobrecarga na musculatura da laringe
  • Evite bebidas alcóolicas e anestésicos, pois eles diminuem a sensibilidade da laringe e dessa forma pode-se piorar o abuso vocal sem perceber
  • Evite pigarros, pois eles causam atritos entre as pregas vocais e podem aumentar as secreções nessa região. O ideal é beber água ou engolir a saliva várias vezes
  • Evite imitar outras vozes ou sussurrar, pois o esforço vocal para isso é muito grande
  • Evite ingerir líquidos ou alimentos em temperaturas extremas (muito gelado ou muito quente), pois podem causar choque térmico, provocando aumento da secreção e inchaço nas pregas vocais
  • Evite roupas apertadas no pescoço e na cintura, pois poderá dificultar a movimentação da laringe e a movimentação do diafragma que influencia na respiração
  • Evite alimentos pesados e muito condimentados, pois podem provocar azia, má digestão e refluxo gastroesofágico. Procure um gastroenterologista caso perceba esses sintomas para tratar o refluxo
  • Lembre-se que também é possível realizar terapia fonoaudiológica para melhorar a expressão vocal antes da instalação de algum problema sério. É possível melhorar a coordenação entre a respiração e a produção da voz, a projeção vocal, a ressonância e outras características de acordo com a demanda pessoal.

Tainá Ferreira, fonoaudióloga responsável pela Clínica Fono Porã Especialidades Fonoaudiológicas

Behlau, Mara. Organização. Voz – O Livro do Especialista Volume 1 São Paulo, Editora Revinter, Reimpressão 2008.

Braga, J. N., Oliveira, D. S. F., Atherino C. C. T., Schott, T. C. A., Silva J. C. Nódulos Vocais: Análise Anátomo-Funcional. Revista CEFAC, vol. 8, núm. 2, abril-junho, 2006.

Fernandes, F.D.M., Mendes, B.C.A,, Navas, A.L.P.G.P. Organização. Tratado de Fonoaudiologia 2ª edição / São Paulo, Editora Roca, 2009.

Gindri, G., Cielo, C. A., Finger, L. Disfonia por Nódulos Vocais na Infância. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 1, p. 91-110, 2008.

Melo, E. C. M., Brito, L. L., Brasil, O. C. M., Behlau, M. Melo, D. M. Incidência de lesões laríngeas não neoplásicas em pacientes com queixas vocais. Rev Bras Otorrinolaringol. V.67, n.6, 788-94, nov./dez. 2001

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