As tomografias podem diagnosticar COVID-19? Especialistas argumentam a favor e contra Icone de Excluir

Além dos testes RT-PCR, alguns especialistas argumentam que as tomografias computadorizadas podem diagnosticar COVID-19. Outros discordam. O Medical News Today falou com dois médicos que apresentam seus pontos de vista opostos.

Como a pandemia COVID-19 continua a reivindicar vidas em todo o mundo, o diagnóstico precoce de pessoas com SARS-COV-2 é essencial. Uma vez que uma pessoa recebeu um diagnóstico, limitar seu contato físico com os outros é uma maneira de retardar a propagação.

Qual é a melhor maneira de estabelecer um diagnóstico firme para COVID-19?

Para muitos, o uso da reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa (RT-PCR) é o padrão ouro. Esta técnica de biologia molecular detecta material genético específico para o vírus SARS-COV-2. No entanto, o RT-PCR não é 100% preciso, e alguns especialistas levantaram questões sobre resultados de testes falso-positivos e falso-negativos.

Mantenha-se informado com atualizações ao vivo sobre o atual surto de COVID-19 e visite nosso centro de coronavírus para obter mais conselhos sobre prevenção e tratamento.

As tomografias computadorizadas (TC), que combinam uma série de imagens de raios-X, poderiam servir como uma alternativa ou um complemento ao diagnóstico por RT-PCR?

Houve relatos de Wuhan, na China, de profissionais de saúde usando tomografias computadorizadas para diagnosticar COVID-19, mas órgãos médicos e de saúde pública nos Estados Unidos não seguiram o exemplo.

OMedical News Today falou com dois médicos em lados opostos do argumento em torno do uso de tomografias computadorizadas durante a pandemia.

Defendendo o uso da tomografia computadorizada, Dr. Joseph Fraiman, médico de emergência que trabalha na área de Nova Orleans, LA, e ex-gerente médico da Força Tarefa de Desastres 1 da Lousiana.

Do lado oposto está o Dr. Mark Hammer, M.D., do Departamento de Radiologia do Hospital Brigham and Women's, Harvard Medical School, em Boston, MA. Ele escreve em nome de um grupo de médicos que recentemente publicou um artigo de ponto de vista sobre este tema no The Lancet.

Dr. Fraiman: O Colégio Americano de Radiologia (ACR) e o Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) têm recomendado contra o uso rotineiro de tomografias computadorizadas para diagnosticar COVID-19.

No entanto, na China, onde especialistas rapidamente e efetivamente controlavam a doença, as organizações médicas profissionais concordam universalmente que CT desempenha “um papel vital na detecção precoce, observação e avaliação da doença. ”

O ACR recomenda contra tomografias computadorizadas com base em taxas de falso-positivo, scanner contaminação, e falta de mudança no manejo individual do paciente.

No entanto, especialistas chineses recomendam fortemente a TC com base na identificação rápida, melhoria da quarentena e medidas personalizadas de saúde pública.

No início do surto de COVID-19, ficou claro que os testes RT-PCR são lentos e pouco confiáveis. Um funcionário chinês estimou que a sensibilidade do teste de cotonete foi tão baixa quanto 30%, um achado consistente com o teste RT-PCR de amostras de fluidos.

Estimativas mais otimistas da ACR sugerem uma faixa de 42- 71% para o teste RT-PCR. Em outras palavras, o cotonete perde quase um terço dos casos — na melhor das hipóteses.

De acordo com um artigo de pesquisa em Radiologia, a TC é muito mais sensível, comumente detectando casos de Ocotonete erra. Maior sensibilidade da TC (rotineiramente estimada em bem mais 90%) e os resultados em tempo real vêm à custa de um aumento de falsos positivos.

Mas esta desvantagem é muito menos preocupante para as autoridades de saúde pública do que uma sensibilidade fraca. Objetivo estratégico da Organização Mundial de Saúde (OMS) para impedir a transmissão humana de SARS-COV-2 prioriza a detecção e o isolamento de potenciais espalhadores acima de tudo.

Este foco na sensibilidade, mesmo à custa de falsos positivos, reflete os objetivos da medicina pandêmica. Normalmente, os médicos usam testes de diagnóstico para beneficiar os indivíduos, mas o cálculo das mudanças de teste nas epidemias.

Especialistas em países que suportaram a SARS aprenderam da maneira difícil que testes rápidos e sensíveis são críticos durante um surto infeccioso não porque beneficiem os indivíduos, mas porque beneficiam a todos.

O foco dos especialistas americanos na gestão de casos individuais é bem intencionado e moralmente louvável — geralmente. Mas a mesma lógica rapidamente se torna perigosa durante uma epidemia. Na transição para o pensamento pandêmico, nações como a China viram que o diagnóstico excessivo de COVID-19 era muito melhor do que o subdiagnóstico.

Você não pode lutar contra o que não pode ver, e tomografias são a melhor maneira de ver a doença. Se ocorrerem falso-positivos, a “penalidade” é tipicamente em casa colocar em quarentena pessoas adicionais que estão ativamente doentes com outra infecção pulmonar.

Além disso, a razão para diagnosticar COVID-19 não é o “manejo do paciente”, é o manejo da pandemia. Os exames não são para o benefício da pessoa que está fazendo o exame; eles são para todos os outros.

Detectar doenças e quarentena é como mantemos as pessoas sem a infecção seguras. Em outras palavras, encontrar agressivamente doenças e isolar positivos interrompe a transmissão, potencialmente salvando não apenas uma vida, mas muitas.

Quanto à contaminação por scanners, a China não tem monopólio sobre técnicas de limpeza ou tecnologia. Seu protocolo de limpeza permitiu a varredura segura de 200 pacientes por dia em um único scanner com várias clínicas documentando zero transmissões para o pessoal da suíte CT.

Esta foi uma das muitas adaptações integrais e necessárias que produziram um sucesso indiscutível. Sua curva rapidamente achatada, o que salvou inúmeras vidas.

Agora, com o surgimento de um teste rápido de RT-PCR, há motivo para um novo medo. Na emoção gerada por finalmente alcançar os resultados do swab tão rapidamente quanto os resultados da tomografia computadorizada, os provedores e as autoridades poderiam esquecer o quão perigosamente impreciso o teste de PCR é.

Resultados rápidos significam falso-negativos rápidos e falsa tranquilização rápida. Isso também significa a rápida liberação de pessoas com COVID-19, permitindo-lhes se misturar com pessoas sem a infecção que podem ser potencialmente vulneráveis.

O uso de ambos os testes em conjunto aumentaria a sensibilidade e melhoraria a eficácia da quarentena, um impacto que nenhum deles poderia alcançar sozinho.

A ACR e outras organizações têm levantado preocupações de que as tomografias “podem resultar em casos falso-negativos, e o risco de falta de COVID-19 tem implicações amplas. ”

Esta é uma declaração perplexa. Embora a literatura apressada que devemos usar para informar o teste COVID-19 seja metodologicamente defeituosa, há pouca disputa sobre se a TC é mais sensível — é, e a ACR reconhece isso.

Falta de argumentos contra a TC é qualquer comparação com a alternativa, o RT-PCR, que é menos suportado pela literatura existente, e significativamente menos sensível em praticamente todas as comparações. Além disso, a abordagem provou ser bem sucedida na China, sugerida aqui, e descrita em estudos, utiliza tanto CT quanto RT-PCR.

Assim, qualquer menção de falsos negativos deve primeiro reconhecer que uma abordagem dupla baseada em TC é matematicamente garantida para reduzir o risco de falta de COVID-19 quando comparada com a alternativa padrão do RT-PCR isoladamente.

Recomendar contra o diagnóstico de TC para COVID-19, particularmente durante a escassez de testes de cotonete nos EUA, foi um erro infeliz que contribuiu para um período de disseminação incontrolável e invisível do vírus. Os EUA agora têm a distinção ignominiosa de ser o líder mundial em ambos os casos e fatalidades, com o número ainda crescendo. Em epidemias, uma falha no controle é praticamente sempre uma falha de detecção.

Resta, no entanto, uma chance de redenção à medida que nos movemos para uma fase de repovoamento cuidadoso dos espaços públicos enquanto tentamos achatar as mini-curvas resultantes. O sucesso dependerá inteiramente da meticulosa detecção e quarentena dos infectados.

O CDC e o ACR devem recomendar fortemente testes comuns de rotina CT-Plus RT-PCR para COVID-19.

Dr. Hammer: COVID-19, a doença causada pelo SARS-COV-2, testou nosso sistema de saúde mais do que qualquer doença nos tempos modernos.

O diagnóstico rápido de COVID-19 é desejável, pois permite o uso ideal de equipamentos de proteção e salas de isolamento no hospital e quarentena precisa de pacientes ambulatoriais.

Se e quando terapias comprovadas se tornarem disponíveis, um diagnóstico mais rápido teria o benefício adicional de um tratamento mais rápido.

Infelizmente, o padrão de teste atual, RT-PCR do esfregaço nasal, é limitado pela falta de suprimentos (por exemplo, esfregaços e reagentes de teste), tempos de resposta lentos (até vários dias dependendo do laboratório) e possíveis testes falsos negativos. Consequentemente, alguns pesquisadores na China têm promovido imagens, particularmente tomografias computadorizadas, como um meio de primeira linha de triagem e diagnóstico de pacientes com COVID-19.

COVID-19 apresenta inúmeras manifestações clínicas. O mais conhecido e mais grave é a pneumonia. Os especialistas sabem que as tomografias computadorizadas dos pulmões são muito sensíveis no diagnóstico de pneumonia, mas são úteis no contexto do COVID-19?

Vários estudos de pesquisa da China têm argumentado que a TC é útil. Artigos do Dr. Yicheng Fang e colegas do Hospital Afiliado Taizhou na Província de Zhejiang, e Dr. Tao Ai e colegas da Faculdade de Medicina de Tongji em Wuhan, publicados na revista Radiology sugeriram que a sensibilidade das tomografias para COVID-19 é de 97... 98%.

Em outras palavras, esses artigos pretendem mostrar que apenas 2-3% dos pacientes com COVID-19 apresentam resultados normais de tomografia computadorizada.

Infelizmente, estas conclusões são enganosas por várias razões.

Primeiramente, os critérios de seleção para pacientes nesses estudos não são claros, mas parece haver um viés para pessoas com doença mais grave, aquelas no hospital ou ambas. É provável que os números não incluam pessoas com sintomas mais leves (ou sem) que provavelmente teriam tomografias normais.

Em segundo lugar, os autores não oferecem critérios para determinar quando uma tomografia computadorizada é considerada “positiva. ” Em vez disso, eles parecem incluir qualquer anormalidade TC qualquer que seja.

Na prática do mundo real, alegar que uma pessoa tem COVID-19 com base na presença de uma pequena anormalidade em uma TC ignora a inflamação pulmonar subclínica comum que os radiologistas freqüentemente encontram e as outras doenças que as pessoas podem ter em vez de COVID-19.

Em terceiro lugar, os resultados desses artigos estão em desacordo com outras publicações, incluindo um artigo do Dr. Shohei Inui e colegas do Hospital Central das Forças de Autodefesa do Japão em Tóquio publicado na revista Radiologia: Imagem Cardiotorácica.

Neste estudo, os pesquisadores estudaram 104 pessoas com COVID-19 do infame navio de cruzeiro Diamond Princess. Eles descobriram que quase metade das pessoas assintomáticas e um quinto dos pacientes sintomáticos tinham tomografia computadorizada normal.

Quando tomados coletivamente, esses resultados iniciais sugerem que as tomografias computadorizadas produzem uma taxa de falso-negativo inaceitavelmente alta e, portanto, não conseguirão captar uma fração significativa (até metade) das pessoas com COVID-19.

As tomografias computadorizadas dos pulmões distinguem COVID-19 de outras causas de pneumonia?

Um estudo publicado na revista Radiology pelo Dr. Harrison Bai e colegas do Hospital Xiangya em Hunan, China, pretende mostrar que os radiologistas podem distinguir COVID-19 de outras pneumonias virais com alta precisão. Acreditamos que os resultados deste artigo também são enganosos.

Primeiro, os pesquisadores brilham sobre o fato de que um dos radiologistas do estudo foi apenas cerca de 50% de precisão no diagnóstico de COVID-19.

Em segundo lugar, e mais importante, este estudo negligencia todas as outras doenças que ocorrem em pacientes, exceto os tipos de pneumonia viral.

Na prática diária, inúmeras condições podem causar as anormalidades observadas nas tomografias computadorizadas em pacientes com COVID-19, incluindo doenças pulmonares autoimunes, embolia pulmonar, aspiração de muco e sangramento no pulmão. Seria trágico se o diagnóstico real de um paciente fosse perdido ou atrasado porque os radiologistas estavam focados no diagnóstico de COVID-19 em detrimento de outras doenças.

Acreditamos que a precisão das tomografias computadorizadas na realização de um diagnóstico de COVID-19 em oposição a outras doenças pulmonares pode ser muito menor do que estas primeiras publicações sugerem. A taxa de falso-positivo de TC será inaceitavelmente alta na maioria dos ambientes onde muitas outras doenças estão presentes.

Resumindo, vários estudos pretendem mostrar a alta acurácia das tomografias computadorizadas na realização de um diagnóstico de COVID-19, mesmo superior ao RT-PCR. No entanto, como demonstramos, esses estudos podem ser enganosos.

Mesmo que o objetivo das tomografias seja “manejo pandêmico” em vez de “manejo do paciente”, a alta taxa de exames normais em pacientes com COVID-19 (até metade) faz dele uma ferramenta de triagem ineficaz. Se dependermos de tomografias negativas para permitir que as pessoas se misturem na sociedade, podemos causar disseminação sem controle da infecção.

Enquanto os primeiros relatórios da China sugeriram que o RT-PCR tinha uma sensibilidade de perto de 70%, e muito menos do que as tomografias computadorizadas nos primeiros estudos, uma meta-análise mais recente colocou a sensibilidade do RT-PCR muito maior em cerca de 89%.

Independentemente disso, o conselho de quase todas as agências de saúde pública em todo o mundo, incluindo o CDC, é para pessoas com sintomas respiratórios se auto-isolarem. Isso não depende de testes de qualquer tipo, seja RT-PCR ou tomografias computadorizadas.

Concordamos com o CDC e as principais sociedades de radiologia, como a ACR, que o RT-PCR é a única maneira de diagnosticar COVID-19 definitivamente.

A Comissão Nacional de Saúde Chinesa removeu recentemente a TC do tórax como critério para diagnosticar COVID-19, e a Universidade de Washington tem quase eliminou seu uso de TC em pessoas com suspeita de COVID-19.

É importante ressaltar que as tomografias em si não são isentadas de risco, especialmente para outros profissionais de saúde, como os tecnólogos de radiologia, que podem encontrar-se expostas a pessoas com COVID-19.

Mover esses indivíduos ao redor do hospital para a tomografia computadorizada corre o risco de expor outros pacientes e partes do hospital à contaminação com COVID-19.

Tudo isso não significa que as tomografias computadorizadas não possam desempenhar qualquer papel no diagnóstico e manejo de pacientes com COVID-19. Por exemplo, uma pessoa pode vir ao hospital com queixas abdominais e uma tomografia computadorizada do abdômen detecta anormalidades nos pulmões. Isso pode levar ao diagnóstico de COVID-19 em alguém que veio ao hospital por motivo não relacionado.

Pacientes com COVID-19 também podem ficar extremamente doentes e desenvolver complicações que podem exigir uma tomografia computadorizada para diagnóstico. Nessas situações, o benefício da tomografia computadorizada supera qualquer risco potencial de exposição aos tecnólogos de radiologia. Esse mesmo cálculo não se mantém em pacientes com doença mais leve.

Concordamos fortemente com o American College of Radiology que as tomografias computadorizadas não devem ser uma parte rotineira da avaliação de pacientes com COVID-19, mas podem ser usadas em casos complicados.

Medical News Today convida profissionais de saúde e outros leitores interessados a participar do debate sobre o uso da TC para o diagnóstico de COVID-19 em nossa página no Twitter e nossa página no Facebook .

Existem outros tópicos que você gostaria de ver discutidos neste formato? Entre em contato conosco em [email protected] para compartilhar suas sugestões.

Dr. Hammer disclaimer: As opiniões expressas aqui são minhas e não refletem as opiniões e opiniões de Brigham and Women's Hospital.

Para atualizações ao vivo sobre os últimos desenvolvimentos sobre o novo coronavírus e COVID-19, clique aqui .